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嘉兴在线新闻网     2017-10-20 16:47:43     手机看新闻    我要投稿     飞信报料有奖
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原标题:【综述】破题看病难、看病贵:五年公立医院改革带来了什么?

图片来源 :视觉中国

长期以来,“看病难、看病贵”一直是困扰我国居民就医的难题,这曾多次被写入政府工作报告和政府文件。2009年国务院发文明确将“缓解‘看病难、看病贵’”纳入新医改目标。作为新医改的核心和重点问题,公立医院改革也随之同步推开试点。

中华医学会副会长兼秘书长饶克勤教授指出,过去一个时期,我国公立医院的主要问题在于:资源过度集中在城市和大医院,基层医疗机构萎缩,合格医务人员缺乏;政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实,导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费;医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题。

2012年起,在国务院的指导下,我国公立医院改革进入“全面推进”时代。2015年4月,中央全面深化改革领导小组第十一次会议审议通过《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,并强调公立医院是我国医疗服务体系的主体,要坚持公立医院公益性的基本定位,破除公立医院逐利机制。

五年来,公立医院改革不断深化,成效显著。针对前述的诸多问题,在过去五年间,医疗资源配置得到优化,挤干药品水份正在被挤干,医疗费用不合理增长得到控制,合理的补偿机制逐渐建立起来,医疗机构人事薪酬制度改革深化推进中。

10月9日召开的国务院常务会议上,有关部门负责人列举的一组数据显示:截至今年9月,居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4%降至2016年的30%以下,65%的二级以上公立医院开展了按病种付费的医保支付方式改革,患者就医负担持续下降。全国近90%的三级医院已参与医联体试点、实现同级医院检查检验结果互认,80%以上的居民15分钟内可以就近就医。

贵州医科大学医学人文学院副教授李晓辉在接受采访时指出,目前我国已达到世界卫生组织倡导的全民健康覆盖目标,即中低收入国家居民个人卫生支出比例不超过30%。李晓辉称,五年的改革向社会展示了我国政府彻底根治医疗卫生服务领域弊病的决心及其实施力度。现有的改革成果让民众对政府的社会治理能力重新树立起信任和信心,“它的价值和意义远远超出医疗卫生领域”。

取消药品加成 控制医疗费用不合理增长

由于过去我国医疗服务收费定价较低,为维持医院运行,“以药补医”的格局长期存在。但如华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊对界面新闻所述,这“引发医生对药品利益的追逐和滥用,造成用药安全和疾病治疗方面存在危害”。

“公立医院改革的最大手术是破除’以药补医’机制,”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立曾这样表述。

自2009年以来,取消药品加成开始逐渐进行试点推广。2015年4月,中央深改组第十一次会议明确强调,要坚持公立医院公益性的基本定位,将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点,落实政府办医责任,破除公立医院逐利机制,构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。

按照医改进程,今年9月底前,全国所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)。根据官方分析,取消药品加成,切实带动了医疗费用整体涨幅的下降,大医院药费的下降,带动了医疗费用整体涨幅的下降。 数据显示,2016年,我国医院次均门诊药费(111.7元)占比和医院人均住院药费(2977.5元)占比五年来首次出现负增长,比上一年分别下降1.7个百分点和2.2个百分点。

然而,药品加成的取消还需要不断完善新的补偿机制和配合综合手段。界面新闻此前也曾报道,一些地方公立医院取消药品加成后,相应的配套补偿措施不到位,导致公立医院出现“倒贴钱”甚至亏损等情况。

就此问题,今年10月9日召开的国务院常务会议上,国务院总理李克强明确要求国家卫计委牵头抓紧制定巩固破除以药补医改革成果的方案,中央财政要给予支持,“绝不能让人民群众为此买单”。

此外,国家卫计委体改司司长梁万年多次强调综合改革的必要性,“没有综合改革,只是单纯取消药品加成,势必会影响到医院的正常运行,也会影响到医院的发展和医务人员积极性的调动。”

国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫副司长也指出,取消药品加成仅仅是切断公立医院以药补医逐利机制的突破口和切入点。切断逐利性的同时,还要建立新的补偿机制和运行机制,否则即使药品加成被取消,还会出现以耗材养医、以检查养医这样一些情况。

同时,傅卫称,取消药品加成只是第一步,后面还需要同步地推进补偿机制的改革、价格的调整、分配制度的改革、支付制度的改革,以及管理制度和绩效考评等改革。只有通过这样一些综合措施,才能建立起公立医院运行的新机制,真正切断医院、医生和药品之间的联系。

此外,对于公立医院药费和医疗费用的增幅,国家至地方还出台了其他文件和政策予以控制。根据国家要求,2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;力争到2017年底,全国医疗费用增长幅度降到10%以下。国家开展公立医院医疗费用控制监测和考核机制;在河北、浙江等地还相继发布了用药重点监控政策,针对临床用药不规范,尤其是对价格高、用量大、辅助性治疗药品的不合理用药行为加强管理,以此控制医疗费用不合理增长。

改革支付方式

“支付制度改革被认为是公立医院改革的关键环节,”饶克勤指出,公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。

过去,医保对医院的支付主要是按项目支付,是一种后付制。在这种支付方式下,医疗费用风险主要由支付方来承担,医院无需承担风险,此外,由于补偿机制不合理,很可能会造成过度诊疗,增加医疗费用。国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年表示,后付制最大的弊端,是可能出现大处方、大检查”。在此背景下,国家启动医保支付方式改革,以改变支付方一直以来的被动性和因付费方式不合理带来的不必要的医疗卫生支出,鼓励医院控制医疗费用,扭转过去“小病大治”、过度医疗的局面。

今年6月,国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确要建立以按病种支付为主的综合医保付费机制。

据介绍,按病种付费,是患者从入院开始,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用打包为一个总额,这个总额由医院与医保管理部门商定,医院只能按照商定的标准收费,医保和患者分别按规定比例付费。

按病种付费的方式对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”,来规范医疗机构和医生的诊疗行为。也让过去基层医疗机构套取医保基金的假病历、挂床住院、虚假项目收费等弄虚作假的“增收”行为,失去其存在土壤。

在今年10月9日的国务院常务会议上,国务院总理李克强也就此进行了部署:国家统一确定100个以上的病种,重点推进按病种付费改革。

陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才向界面新闻指出,从我国目前的医疗服务现状看,实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式是最适宜的,原因如下:一,我国医疗服务同质化程度低,医疗机构、医务人员的服务能力、规范化程度差异巨大,而按病种付费实施起来相对简单,其主要是控制费用而不十分强调医疗过程和医疗质量的严格,自然应该“为主”;二,我国基本医疗保险追求低水平广覆盖,门诊、住院、农村、城市均被纳入医疗保障范围,要建立适应多层次、最广大人群需求的医疗保障制度以及与之相协调的医保支付制度,只能推行多元复合式医保支付方式。

徐毓才称,推行“按病种付费”需要更多的政策配套,如医疗服务价格、药品采购权与价格等,最核心的是要更多的放权给医疗机构。政府应该把更多的精力放在医疗服务行为的依法监管上,如“在病种费用外另行收费”,“将入院后的检查检验费用转为门诊收费”,“推诿重病患者,无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数”等。

推进医联体建设 优化医疗资源配置

在过去很长一段时间,我国绝大多数的医疗卫生资源集中在城市的大中型医院,呈“倒三角”的资源结构。而医疗卫生服务的需求大部分在基层,呈“正三角”的需求结构。医疗资源的倒三角与医疗需求的正三角导致了看病难,“分级诊疗”被认为能有效解决这一难点。

2015 年9 月,国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出了分级诊疗工作考核评价标准,明确了分级诊疗各方面的数据指标,分级诊疗制度建设的部署开始加快。

2017年1月,在国务院印发的“十三五”深化医药卫生体制改革规划(以下简称“规划”)中,建立科学合理的分级诊疗制度被列为重点任务中的第一位。规划提出,坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制,以家庭医生签约服务为重要手段,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

在优化医疗资源配置的诸多政策中,医联体模式的建立和推广尤为重要。在今年10月9日召开的国务院常务会议上,国务院总理李克强明确指出,医联体不仅直接便利群众就医,也有利于医院拓展病例病源、积累经验提升医疗水平,因此,“要用体制机制改革积极推进医联体建设”。

在我国,更为常见的医联体是指区域医疗联合体,即在卫生行政部门统一规划片区内,由三级医院、二级医院、社区卫生服务机构组成医疗机构联合体。在医联体内部,三级医院可抽调专家定期到社区卫生服务中心出诊;医联体也被认为发挥着部分三级医疗网的作用,通过分级诊疗的实施,逐步引导患者初诊在社区、康复在社区;常见病、小病到二级医院;大病和疑难复杂等急性病进入三级医院。

根据国务院常务会议要求,今年10月底前,所有三级公立医院参加医联体建设,鼓励民营医院等社会办医疗机构及康复、护理等机构参与。制定相应考核办法,对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式,通过设置不同报销比例等措施推进分级诊疗。

另外,在今年4月的国务院政策吹风会上,国务院医改办主任王贺胜指出,建设医联体的核心是解决动力机制问题,要解决“大医院舍得放”“基层接得住”“患者愿意去”的问题。

就此,王贺胜提出,首先,要通过财政投入、医保支付、人事管理等方面的配套政策,充分调动三级公立医院参与医联体建设的积极性,解决好大医院“舍得放”的问题。其次,通过派遣专家、专科共建等多种措施推动优质医疗资源下沉,提升基层服务水平,解决好基层“接得住”的问题。

同时,王贺胜还称,要通过上级医院对签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务,畅通术后恢复期、重症稳定期等患者向下转诊通道,解决好患者“愿意去”的问题。此外,王贺胜还强调配套政策的重要性,要通过探索有利于医疗资源上下贯通的人员流动、分配激励、医保总额付费等机制,综合解决。

根据公开资料,在各地的探索中,目前已经出现四种医联体模式,四种模式被认为可以给各地提供些许经验:分别是以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式;以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式;以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟;以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。

为医生多点执业解绑 推进人事薪酬制度改革

为优化资源配置。政策也逐步为医生多点执业解绑。医师多点执业,就是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后,受聘在两个以上医疗机构执业的行为。

今年4月1日起,国家卫计委发布的 《医师执业注册管理办法》(下称《办法》)正式实施,医师多点执业制度正式放开,即执业医师只要选择一个执业地点作为主要执业地点,通过申请就可以在省内其他地区进行多点执业。

国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩表示,多点执业能够缓解大医院目前因为门诊造成的拥堵。此外,医生多点执业,不但缓解医疗资源过度集中百姓看病难的问题,还为医生松绑,让他们依靠高水平的医疗技术获得合理报酬。

国家卫计委最新数据显示,医师多点执业已从试点推向全国,目前全国已有6.6万名医生注册多点执业。在6.6万名注册多点执业的医生中,到社会办医疗机构的占43.4%,到基层医疗卫生机构执业的占66.3%。

更为关键的是,在推进公立医院改革的过程中,医务人员人事薪酬制度改革一直是绕不过去的话题。

北京市卫生计生委员会副主任钟东波曾将我国公立医院医生薪酬制度总结为三大特征:“低水平”、“经济挂钩”、“不透明”。而这三大特征也导致了这些公立医院医生薪酬制度的弊端。

如前文所述,长期以药补医的格局,逐利机制为患者就医带来诸多负担。此外,合理的薪酬制度体系尚未建立,也成为制约基层医疗资源发展的重要原因。

在新一轮医改中,明确提出建立完善医务人员人事薪酬制度。

2013年十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出,要建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。

2016年,国家卫计委下发关于《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》(下称《工作任务》))的通知,其中称,将在条件成熟的地方探索开展公立医院编制管理改革试点。同时加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,完善分配激励机制,着力体现医务人员技术劳务价值,规范收入分配秩序,逐步提高医务人员收入待遇。并严禁给医务人员设定创收指标,医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。

更大的动作则在2017年,人社部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局四部门联合公布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》,公立医院将实行薪酬制度改革,允许医疗卫生机构突破“现行事业单位工资调控水平”这道天花板,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

在今年10月9日的国务院常务会议上,国务院总理李克强明确提出,人社部要牵头制定方案扩大公立医院薪酬制度改革试点,推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制,落实公立医院用人自主权,进一步调动医务人员积极性。

作为北京医改政策操盘手之一,钟东波指出,薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向。在他看来,薪金制是与收入分成或挂钩相对应的方式,即不能享有剩余分配权,而是领取工资,其关键是将医生薪酬纳入成本,而不是进行剩余分配。这意味着,医生的薪酬水平必须事先确定,无法事中或事后分成。

“只有薪金制才能从制度上、操作上彻底实现医务人员个人收入与医院经济收入脱钩的要求,也符合国际上公立医院和私立营利性医院医务人员薪酬制度的普遍做法。”钟东波说。

作者:苏惟楚 返回搜狐,查看更多

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来源:嘉兴在线—嘉兴日报    作者:摄影 记者 冯玉坤    编辑:李源    责任编辑:胡金波
 
 
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